Surat Permohonan

Hal      : PERMOHONAN BEASISWA                               Sumenep, 19 Mei 2012

Lamp.  : 6 (enam) lembar persyaratan                        

Yth. Bapak Bupati Sumenep

C.q. Kepala BAPPEDA

Di

            TEMPAT

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Salam dan do’a saya sampaikan semoga Bapak senantiasa dalam keadaan sehat wal’afiat dan dalam lindungan Allah SWT, semoga kesuksesan selalu menyertai Bapak. Amien.

Berdasarkan informasi dari BAPPEDA tentang pemberian beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Sumenep untuk mahasiswa, dengan ini saya:

Nama                             : Moh Antoso

Tempat, Tanggal lahir    : Sumenep, 09 Juli 1991

Status                             : Mahasiswa

NIM                               : B07210076

Jurusan                           : Psikologi

Perguruan Tinggi           : IAIN Sunan Ampel Surabaya

Alamat                           : Dusun Garantong, Batang-Batang Daya, Batang-Batang Sumenep

Bermaksud ingin mengajukan permohonan beasiswa dalam rangka menyelesaikan studi di IAIN Sunan Ampel Surabaya yang saat ini sedang menempuh semester IV (empat). Dengan ini saya lampirkan :

1.            foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2.            foto kopi Kartu Keluarga (KK)

3.            surat keterangan aktif kuliah dan surat keterangan tidak sedang menerima beasiswa  dari pihak lain

4.            foto kopi Kartu Hasil Studi (KHS) yang dilegalisir

5.            foto kopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang berlaku

6.            surat keterangan tidak mampu dari kepala desa

           

Demikianlah surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan besar harapan semoga dapat diterima. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

                                                                                                            Hormat saya,

                                               

        MOH ANTOSO

Tembusan :

1.    Kepala BAPPEDA Kab. Sumenep