GUIDANCE WAWANCARA

Nama kelompok :

1.    Moh Antoso (B07210076)

2.    M. Fahmi (B07210043)

3.    M. Fiqih Abdul A. (B07210067)

4.    Moh Minanullah (B07210052)

GUIDANCE WAWANCARA (DISGRAFIA)

A.    IDENTITAS ANAK:

1.      Nama lengkap                                    :

2.      Nama panggilan                                 :

3.      Jenis kelamin                                      :

4.      Tempat, Tgl. Lahir                             :

5.      Agama                                                :

6.      Anak ke-                                            :

7.      Tinggal bersama

B.     IDENTITAS ORANG TUA:

1.      Bapak

Nama                                                  :

Alamat                                               :

Pekerjaan                                            :

Pendidikan                                         :

2.      Ibu

Nama                                                  :

Alamat                                               :

Pekerjaan                                            :

Pendidikan                                         :

C.    MASALAH ANAK:

1.      Deskripsi masalah                              :

2.      Awal anak mengalami gangguan       :

3.      Penyebab gangguan                           :

4.      Akibat dari masalah                           :

5.      Perkembangan gangguan anak           :

6.      Frekuensi gangguan                           :

7.      Latar belakang keluarga                     :

8.      Kondisi ekonomi keluarga                 :

9.      Aktivitas anak sehari-hari                  :

10.  Relasi social:

D.    RIWAYAT PERKEMBANGAN:

1.      Usia kehamilan

0 – 3 bulan                                         :

4 – 6 bulan                                         :

7 – 9 bulan                                         :

2.      Usia anak

0 – 6 bulan                                         :

7 – 12 bulan                                       :

1 – 2 tahun                                         :

3 – 5 tahun                                         :

5 – 7 tahun                                         :

8 – 10 tahun                                       :

10 – 12 tahun                                     :

13 – 15 tahun                                     :

15 – 17 tahun                                     :

3.      Riwayat pendidikan                           :

4.      Perkembangan akademik

Sekolah SD                                        :

Sekolah SMP                                     :